Bloque II - Tema 9

Objetivo de aprendizaje: 

Comprender la importancia de la continuidad asistencial y reconocer el papel de la enfermera gestora de casos en la coordinación de cuidados complejos. 

Contenido del recurso: 

Concepto de continuidad de cuidados, coordinación entre niveles asistenciales, funciones de la enfermera gestora de casos, población destinataria y beneficios para pacientes, profesionales y sistema sanitario. 

Continuidad de cuidados y gestión de casos en enfermería familiar y comunitaria

La continuidad de cuidados es un proceso asistencial cuyo eje central es la información recogida sobre el paciente y su familia, necesaria para garantizar atención personalizada, coordinada y sin interrupciones. La OMS establece que la atención debe ser personalizada, centralizada y coordinada, y la normativa española obliga a la coordinación funcional y técnica entre Atención Primaria (AP) y Atención Especializada (AE).

La coordinación entre niveles asistenciales busca asegurar un sistema integrado, ordenar la asistencia (citas, revisiones, urgencias), disponer de un sistema único de información clínica, implementar protocolos y guías, y realizar interconsultas y formación continuada. La discontinuidad aparece cuando se priorizan los entornos sobre las personas o se omite información, generando duplicidades o contradicciones.

Para reducir estos efectos, se recomienda estructurar la planificación en grupos vulnerables (fractura de cadera, ACV, pluripatológicos) y contar con la enfermera como elemento de cohesión. Los beneficios incluyen reducción de hospitalización, mejora de la atención domiciliaria, disminución de ansiedad y costes, y aumento de la calidad percibida.

Los pacientes más vulnerables son los crónicos con exacerbaciones frecuentes, ancianos frágiles, embarazadas, y cuidadores con sobrecarga o falta de conocimientos. Aquí surge la gestión de casos, que garantiza el cumplimiento del plan integral mediante coordinación multiprofesional, reduce estancias y reingresos, facilita la transición al domicilio y mejora la accesibilidad y satisfacción.

Objetivos específicos de la gestión de casos

• Identificar pacientes complejos y dependientes.
• Prevenir deterioro funcional y cognitivo.
• Garantizar atención integral y continuada.
• Fomentar autonomía y autocuidado.
• Reducir ingresos y urgencias.
• Coordinar con servicios sociales.
• Formación continuada a profesionales y talleres para cuidadores.
• Evaluar satisfacción.

Rol de la enfermera gestora de casos

Asegura atención integral y de calidad, promueve permanencia en el entorno comunitario, realiza valoración integral, captación proactiva y a demanda, coordinación entre niveles, gestión de recursos y formación.

Criterios de inclusión

• Dependencia: Barthel ≤ 60.
• Deterioro cognitivo: Pfeiffer ≥ 5.
• Escasa capacidad de autocuidado.
• Riesgo de exclusión social.
• Patologías de baja prevalencia (ELA, EM, lesiones medulares).
• Personas que viven solas o con cuidadores mayores (>75 años) con soporte limitado.
• Atención domiciliaria con ≥3 urgencias/año, úlceras por presión, dolor crónico.
• Inclusión de cuidadores con sobrecarga.
• Exclusión: quien no desee participar.

Tabla comparativa: Sistemas de información vs gestión de casos

Intervenciones clave

• Elaboración y seguimiento del plan de cuidados individualizado.
• Reevaluación cada 2 meses (estado general, peso, síntomas, adherencia, ánimo, cambios sociofamiliares).
• Gestión de material de soporte técnico.
• Coordinación entre profesionales y recursos sociales.
• Formación continuada sobre cronicidad, fragilidad y atención domiciliaria.

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