Bloque IV - Tema 16

Objetivo de aprendizaje: 

Comprender el abordaje integral de las personas con pluripatología y reconocer las principales estrategias de valoración, seguimiento y coordinación de cuidados. 

Contenido del recurso: 

Criterios de identificación del paciente pluripatológico complejo, valoración integral, planificación individualizada, optimización terapéutica, seguimiento y papel de Enfermería. 

 ✅ Objetivo

• Prestar atención integral acorde a las necesidades del paciente pluripatológico.
• Minimizar riesgos de descompensaciones y eventos adversos.
• Garantizar: 
  • Prestación integrada de servicios.
  • Accesibilidad y continuidad asistencial.
  • Uso adecuado de recursos y dispositivos.
• Promover la participación activa del paciente y su familia.

✅ ¿A quién va dirigido?

• Pacientes pluripatológicos complejos (PCC):
  • Identificados por el sistema CRG como G3.
  • Excepcionalmente, pacientes con criterios clínicos aunque no estén clasificados como G3.
• Familiares/cuidadores de estos pacientes.

✅ Proceso de atención

• Estratificación por niveles: 
  • G3: Pacientes severos con alta necesidad sanitaria y social → atención compartida (primaria, hospital, servicios sociales).
  • G2: Pacientes estables o con patología avanzada → atención primaria + apoyo especializado.
  • G1: Patología estable/inicial → atención primaria.
  • G0: Personas sanas o con procesos agudos leves → prevención y promoción (PAPPS).

✅ Criterios de inclusión

• Personas con dos o más enfermedades crónicas de distintas categorías clínicas y complejidad por: 
  • Gravedad de la enfermedad.
  • Factores sociosanitarios.
• Categorías clínicas: 
  • A: Cardiovascular (insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica).
  • B: Autoinmune/Renal (vasculitis, ERC).
  • C: Respiratoria (disnea, FEV1 <65%).
  • D: Digestiva/Hepática.
  • E: Neurológica (ACV, deterioro cognitivo).
  • F: Vascular/Metabólica (arteriopatía periférica, diabetes complicada).
  • G: Hematológica/Oncológica (anemia crónica, neoplasia activa).
  • H: Osteoarticular (limitación funcional).

✅ Valoración integral

• Patrones funcionales de salud: 
  • Índice de Barthel, Cuestionario VIDA.
  • Riesgo de caídas (Escala Downton).
  • Estado nutricional (MNA-SF).
  • Cognición (Mini examen Lobo, Pfeiffer).
  • Estado emocional (GAD-7, PHQ-9, Yesavage).
  • Calidad de vida (COOP-WONCA).
• Valoración sociofamiliar: 
  • Red de apoyo, cuidador, entorno domiciliario.
  • Factores psicosociales, malos tratos.
• Periodicidad: 
  • Al inicio, tras cambios clínicos o sociales.
  • Reevaluación anual y seguimiento cada 2 meses.

✅ Plan de cuidados

• Individualizado según situación clínica.
• Control de síntomas y signos.
• Educación al paciente y cuidador.
• Optimización farmacoterapéutica (adherencia, conciliación).
• Intervención social si procede.
• Planificación anticipada de decisiones.
• Inclusión en cuidados paliativos si necesario.
• Seguimiento proactivo (presencial y telemático).

✅ Indicadores

• Cobertura:
   Número de personas clasificadas como PCC / Número de personas ≥15 años.
• Proceso: 
  • Valoración funcional.
  • Adherencia terapéutica.
  • Calidad de vida.
• Resultado: 
  • Personas PCC sin ingresos hospitalarios en el último año.
  • Personas PCC sin acudir a urgencias por descompensación.

✅ Rol de Enfermería

1. Estratificación y listado anual (MEDORA).
2. Valoración integral (patrones funcionales, adherencia, cognición, afectividad, calidad de vida).
3. Seguimiento proactivo cada 2 meses.
4. Consulta domiciliaria cada 3-6 meses o ≥2 veces/año si Barthel <60.
5. Atención al cuidador y promoción de hábitos saludables.

Acceder al recurso educativo interactivo en X